公職人員之關係人身分關係揭露表

公職人員關係人身分關係揭露表

（依據公職人員利益衝突迴避法第14條第2項規定：
公職人員或其關係人與公職人員服務之機關團體，或受其監督之機關團體為補助或交易行為前，應主動於申請或投標文件內據實表明其身分關係。）

一、申請人基本資料
姓名 / 名稱
身分證字號 / 統一編號
聯絡電話		電子郵件
通訊地址
二、是否為公職人員或其關係人
☐ 是　　☐ 否
三、關係說明（如勾選「是」，請填寫）
公職人員姓名		服務機關
職稱		關係類型
關係說明：

四、聲明
本人聲明以上所填資料均屬實，如有不實，願負相關法律責任。

申請人簽章：__________________________

填表日期：_______年_______月_______日

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