（依據公職人員利益衝突迴避法第14條第2項規定：
公職人員或其關係人與公職人員服務之機關團體，或受其監督之機關團體為補助或交易行為前，應主動於申請或投標文件內據實表明其身分關係。）
| 一、申請人基本資料 | |||
| 姓名 / 名稱 | |||
| 身分證字號 / 統一編號 | |||
| 聯絡電話 | 電子郵件 | ||
| 通訊地址 | |||
| 二、是否為公職人員或其關係人 | |||
| ☐ 是 ☐ 否 | |||
| 三、關係說明（如勾選「是」，請填寫） | |||
| 公職人員姓名 | 服務機關 | ||
| 職稱 | 關係類型 | ||
| 關係說明： | |||
| 四、聲明 | |||
| 本人聲明以上所填資料均屬實，如有不實，願負相關法律責任。 | |||
申請人簽章：__________________________
填表日期：_______年_______月_______日
公職人員之關係人身分關係揭露表(PDF).pdf