附件2
  國民中小學申辦115年(2026)海外青年英語服務營
申請暨初審意見、勘查紀錄表

※填表注意事項：
一、	本表係事前提供申辦學校填寫及地方政府初審使用。
二、	請申辦學校協助填寫下列資訊。
三、	請地方政府初審小組審查後，填寫初審意見及勘查紀錄。通過初審推薦參加之學校，本表須經審查委員簽章。

※學校基本資料
(一)學校名稱：____________________(中文)、___________________(英文)                          
(二)學校地址：_______________________________________________                                                               
(三)學校網址：_______________________________________________                                                               
(四)校長資料：______________(先生/女士) Email: __________________________                                 
電話: ______________ 手機: ______________
(五)學校總學生數：________人，總班級數：________班
(六)過去是否曾參與本活動？□是，    次；□否，第1次申請。
(七)申請隊數：______________	
申辦學校基礎資料	初審意見
(含場地設備勘查紀錄)
(本欄由本局填寫)	
一、學校類型
  □(一)偏遠地區     □(二)教學資源缺乏地區
  □(三)非山非市     □(四)一般地區	□符合申請資格
□不符合申請資格	
二、志工住宿環境(◎：必要條件)
◎(一)可提供之學校宿舍間數-_____間，每間坪數____坪、每間可入住人數?___人，均有門鎖？□是   □否

校內無住宿空間，安排住宿合法旅宿-
     飯店/民宿名稱：                            
地址：                                         
學校陪同住宿者姓名：             (職稱：       )
※無論安排住宿校內或校外，均須安排1名校方人員陪同住宿，確保志工安全。
◎(二)是否有空調設備(含冷氣或電扇)?□是   □否
◎(三)每間房間是否將裝置蚊帳及捕蚊燈？□是   □否
◎(四)是否備有坐式馬桶? □是，且會充分提供衛生紙  □否                       
◎(五)是否備有獨立衞浴可供盥洗室? □是   □否
◎(六)是否提供洗衣機? □是 □否，有晒衣地點？□是  □否
 (洗衣粉、冷熱飲水應由學校充分提供)
(七)是否提供烘乾機? □是   □否   (建議提供)
(八)是否有廚房設備? □是   □否
◎(九)暑期午餐：□學校供應   □外包廠商
	(◎：必要條件)
□完全符合
□大部分符合
□少部分符合
□均不符合	
三、學校網路連線狀況及資訊軟體設備(視訊辦理時)
◎(一)學校網路連線狀況是否良好? □是   □否
◎(二)學校是否已安裝進行視訊課程之軟體？□是   □否
◎(三)學校是否已備有網路攝影機、耳麥等？□是   □否	(◎：必要條件)
□完全符合
□大部分符合
□少部分符合
□均不符合	
四、課程輔導員
(一)課程輔導員推派：※請學校於兩項擇一勾選，此項為評選重要選項之一(每隊須安排1名課程輔導員)
1.□學校可推薦課程輔導員順位表
	
姓名	
服務
學校	
辦公室
電話	
手機	
E-MAIL	

順位1
(本校正式英語教師)	

	

順位2
(本校代理代課英語教師)	

	

2.□學校無適當教師可推薦，需請直轄市、縣(市)政府協助推薦他校英語教師或其他縣市英語教師支援
(二)課程輔導員熟悉視訊教學軟、硬體操作情形
    □符合      □不符合	□學校可推薦課程輔導員，審核通過名單：
___________(姓名)

□學校無適當可推薦教師，縣內推薦之輔導員名單：
___________(姓名)
服務學校：
_________________	
五、學校行政支援
(一)行政團隊：
  1.總窗口：職稱 ________；姓名：___________；手機：_________________
  2.夜間負責校園安全督導人員：姓名：_______________；手機：____________
  3.校內負責提供志工生活必需品人員姓名：__________；手機：____________
4.負責帶領志工週末參訪人員：姓名：_______________；手機：____________                
  5.目前規劃的週末近程活動或旅遊的地點與概略行程：      

  6.倘有颱風來襲，請簡述學校將採取的措施(如是否移居、是否派老師在宿舍陪同照護、颱風日餐飲規劃、緊急連絡人及電話號碼等) ：
 (1)緊急措施(請簡述)：

   (2)緊急連絡人：               ；手機：               
 (二)課程規劃團隊(依申請隊數分別填列)：
 第一隊：
1.在活動期間協助英語教學、維持教室秩序的教師：
中文姓名               英文姓名              手  機                 
Email：                                      
  2.活動期間，負責志工個人表現評量工作的教師：
中文姓名               英文姓名              手  機                             
3.從5~7月間，可回答志工英語教學問題的教師資料：
中文姓名               英文姓名              手  機                 
Email：
第二隊：
1.在活動期間協助英語教學、維持教室秩序的教師：
中文姓名               英文姓名              手  機                 
Email：                                      
  2.活動期間，負責志工個人表現評量工作的教師：
中文姓名               英文姓名              手  機                             
3.從5~7月間，可回答志工英語教學問題的教師資料：
中文姓名               英文姓名              手  機                 
Email：
                                     
(此為志工與學校間溝通的重要環節，與教學成效有絕對相關性)	
六、營隊活動規劃
(一)參與本活動的年級為：_____年級、人數：_____人、_____隊
(二)學校依據住宿環境及相關條件，期望能分配到的志工人數及性別?共___人(4~8人)
    (___男___女) (志工分配將由僑委會依遴選狀況予以調整，歷屆女多於男，每位志工指導8位學生成效最佳)
(三)每日預定志工教學節數________節、每節課______分鐘，每位志工每日平均教學節數______節(建議每位志工每日以5節為上限)
(四)志工採小組教學，請說明學生分組方式或原則：
    □依能力分組 □依興趣分組  □依年級分組    
(五)特色課程規劃(請簡述)：

	
初審結果(本欄由本局填寫)	綜合意見(本欄由本局填寫)	
□	通過初審
□未通過初審，不同意推薦		

審查委員簽名：__________________________________________________                                     
日        期：____年____月____